辉瑞2013年进展和承诺TNF研讨会

 


青岛市市立医院 苏厚恒教授
 
4月4—6日,由辉瑞制药有限公司主办的“不断改进临床实践——2013年进展和承诺(progress and promise)”全球肿瘤坏死因子α(TNF—α)抑制剂治疗风湿性疾病进展与展望研讨会在西班牙巴塞罗那召开。

来自全球各地的风湿病和皮肤病专科医生参加了大会,围绕类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病和银屑病关节炎等炎症性关节炎疾病的基础研究和临床诊断、病情评价、临床治疗等最新研究进行了结果发布和热点问题讨论。值得一提的是,本届会议最具特色的是设置了风湿病学专家和皮肤病学专家同台交流相关学术进展的议题。此外,大会还同期加入了磁共振成像(MRI)与关节病影像学、风湿病的皮肤表现、 难治性类风湿关节炎、关节病的生物制剂治疗等十几项培训班讨论会,为大会增添了风采,也使参会者受益匪浅。

关于TNF—α抑制剂

TNF—α抑制剂是生物制剂,用于类风湿关节炎等关节炎疾病的治疗是二十世纪临床免疫学和风湿病学史上的一个革命性进展。从上世纪七十年代TNF—α被揭示是自身免疫性关节炎最主要的促炎细胞因子以来,经过了二十多年的研究,1998年研究者成功研制出了针对免疫抑制治疗的生物制剂——TNF—α抑制剂,并将其应用于临床类风湿关节炎治疗,给临床医生,特别是风湿科医生提供了现代化的医疗武器,同时也给风湿病患者带来了疗效改善。

目前应用于临床的TNF—α抑制剂只要有依那西普(恩利)、阿达木单抗和英夫利西单抗,这类药物均为大分子物质。依那西普作为TNF—α抑制剂的典型代表,最早应用于临床风湿性疾病的治疗,适应症从应用初期的类风湿关节炎和强直性脊柱炎,不断扩大到银屑病关节炎、银屑病等自身免疫性疾病。

回顾近10年来TNF—α抑制剂的应用历程可见,TNF—α抑制剂的疗效与安全性已得到了临床的肯定,同时风湿病学界也在进一步关注药物的长期疗效、经济效益和不良反应。目前,生物制剂的价格仍较昂贵,因而如何优化药物应用,使得在达到理想疗效的同时,合理进行减量或病情缓解后停药等将是未来的研究方向。

治疗进展

追求更好地临床疗效和较少的经济投入是临床医生和患者共同关注的问题,也是本届会议讨论的一大热点。

会上,杜加多(Maxime Dougados)教授从循证医学的角度分析了甲氨蝶呤(MTX)+柳氮磺砒啶+羟氯喹、MTX+小剂量激素和MTX+TNF—α抑制剂(依那西普)三种不同的治疗方案治疗类风湿关节炎的经济效益,结果显示MTX+TNF—α抑制剂是最优选的治疗方案。

埃默里(Paul Emery)教授综合分析了TNF—α抑制剂应用15年来的多项研究后指出,对于一些轻中度活动性类风湿关节炎和类风湿因子(RF)阴性的类风湿关节炎患者,治疗到达缓解后,停用依那西普在18个月和24个月后疾病复发的患者,再次应用依那西普仍可达到缓解标准。

此外,Paul Emery教授介绍了依那西普治疗早期和轻、中度活动性类风湿关节炎患者的随机对照PRESERVE研究结果。在36周的开放研究期内,治疗方案是依那西普50mg/w+MTX。只有经过36周的治疗后病情稳定在低度活动阶段的受试者才能进入下一阶段为期52周的双盲试验,并被随机分为依那西普50mg/w+MTX、依那西普25mg/w+MTX、安慰剂+MTX三组,并用DAS28反应进行分层。结果显示,联合依那西普的两组患者的疗效明显优于安慰剂+MTX组,而依那西普50mg/w+MTX组的疗效稍优于依那西普25mg/w+MTX组,但无统计学差异。此外,第88周时,两个联合依那西普组的影像学检查结果令人满意,显示不仅阻滞了受累关节的骨质修复。该研究结果进一步肯定了依那西普+MTX治疗类风湿关节炎的疗效,同时也表明当病情缓解到一定程度时,依那西普在减量后维持治疗的疗效方面仍是肯定的。

另一项研究也显示,在依那西普+MTX治疗类风湿关节炎病情达到DAS28缓解后,停用依那西普18个月和24个月病情复发的患者,再次应用依那西普联合治疗,仍然有疗效。

经过深入交流和讨论,对于生物制剂在关节炎疾病的应用,与会专家提出了新的观点:①TNF—α抑制剂治疗类风湿关节炎不一定长期、足量,小剂量也可显示理想的转归;②TNF—α抑制剂治疗类风湿关节炎达到缓解后可停用,单用缓解病情抗风湿药(DMARD)维持治疗;③根据目前的循证证据,MTX+TNF—α抑制剂是较佳的治疗方案。

值得强调的是,脊柱关节病的早期治疗也是临床医生密切关注的问题。阻滞病情发展,生物制剂联合DMARD药物是目前循证证据支持下的优选治疗方案,对强直性脊柱炎和银屑病关节炎尤其如此,值得今后深入开展研究探索。